Τι είναι η Αντιρετροϊική Αγωγή;

Όταν έχεις HIV, κάποια στιγμή θα χρειαστεί να πάρεις φάρμακα κατά του ιού, τα οποία ονομάζονται «αντιρετροϊικά». Άλλο ένα όνομα που χρησιμοποιείται ευρέως για την αντιρετροϊική αγωγή είναι HAART, από τα αρχικά των Highly Active Antiretroviral Therapy (Αντιρετροϊική Θεραπεία Υψηλής Δραστικότητας). HAART σημαίνει ταυτόχρονη χορήγηση τριών ή περισσοτέρων αντιρετροϊικών φαρμάκων. Για τον λόγο αυτό ονομάζεται και συνδυαστική αγωγή ή αγωγή κοκτέιλ. Η συνδυαστική αγωγή είναι η βασική μέθοδος αντιμετώπισης του HIV.

Τα αντιρετροϊικά φάρμακα που υπάρχουν μέχρι στιγμής δεν εξαλείφουν τον ιό από το σώμα. Αυτό που κάνουν είναι να τον εμποδίζουν να πολλαπλασιαστεί, με αποτέλεσμα να μειώνουν την επιβλαβή επίδραση του ιού στο ανοσοποιητικό σύστημα. Κατά συνέπεια, αν είσαι οροθετικός και παίρνεις αγωγή παραμένεις υγιής, αλλά μπορείς να μεταδώσεις τον ιό.

Πότε πρέπει να ξεκινάει η αντιρετροϊική αγωγή;

Δεν υπάρχει σαφής απάντηση για το πότε είναι η καλύτερη στιγμή για να ξεκινήσεις να παίρνεις αντιρετροϊικά. Η κατάλληλη στιγμή ποικίλει από άνθρωπο σε άνθρωπο, ανάλογα με το πώς πάει το ανοσοποιητικό του. Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να ζυγίσεις με τον γιατρό σου τα πιθανά οφέλη και τους πιθανούς κινδύνους του να ξεκινήσεις αγωγή τώρα ή να περιμένεις για αργότερα. Σύμφωνα με τα υπάρχοντα επιστημονικά στοιχεία και ιατρική πείρα, είναι χωρίς καμία αμφιβολία ωφέλιμο να ξεκινήσεις αγωγή στις παρακάτω περιπτώσεις:

• Αν έχεις συμπτώματα HIV ή AIDS.

• Αν έχεις πολύ χαμηλά Τ4 κύτταρα, γιατί είναι δείκτης ότι το ανοσοποιητικό σύστημα έχει καταστραφεί.

• Αν έχεις πολύ υψηλό ιικό φορτίο.

Από τα παραπάνω είναι προφανές ότι το πότε θα ξεκινήσεις αγωγή εξαρτάται από το στάδιο της νόσου σου (δηλαδή πόσος καιρός πέρασε από τότε που μολύνθηκες), πόσα Τ4 κύτταρα έχεις, πόσος HIV κυκλοφορεί στο αίμα σου (ιικό φορτίο) και αν έχεις εμφανίσει συμπτώματα από τη μόλυνση με τον HIV. Όλα αυτά περιλαμβάνονται στον Πίνακα 1 της επόμενης σελίδας.

Αν κόλλησες HIV πολύ πρόσφατα

Η περίοδος των έξι μηνών που ακολουθεί αμέσως αφού μολυνθείς με τον HIV ονομάζεται «πρωτολοίμωξη». Δεν υπάρχουν αποδείξεις πως αν ξεκινήσεις αγωγή αυτήν την περίοδο θα έχεις οπωσδήποτε μακρύτερη και υγιέστερη ζωή. Ωστόσο, μερικοί γιατροί πιστεύουν ότι αυτό το διάστημα μπορεί να προσφέρει μια μοναδική ευκαιρία για παρέμβαση, η οποία ίσως χαθεί αργότερα, καθώς με την πάροδο του χρόνου το ανοσοποιητικό σου σύστημα υφίσταται συνεχιζόμενη βλάβη και έτσι γίνεται λιγότερο ικανό να αντιμετωπίσει τον HIV από μόνο του.

Αυτό το πιθανό όφελος πρέπει να το ζυγίσεις πρώτον απέναντι στον κίνδυνο να εμφανιστούν παρενέργειες, οι οποίες χειροτερεύουν την ποιότητα ζωής σου και δεύτερον απέναντι στην πιθανότητα η αγωγή που παίρνεις να σταματήσει κάποια στιγμή να δρα αποτελεσματικά κατά του HIV, με αποτέλεσμα να αναπτύξει ο ιός ανθεκτικότητα στα φάρμακα.

Πίνακας 1: Πότε να ξεκινήσεις αγωγή;

Μερικοί οροθετικοί που πήραν αντιρετροϊική αγωγή πολύ γρήγορα μετά τη μόλυνση διατήρησαν εξαιρετικά χαμηλά επίπεδα HIV ακόμα και αφού σταμάτησαν την αγωγή. Όμως άλλοι που δοκίμασαν την ίδια στρατηγική δεν είχαν το ίδιο αποτέλεσμα.

Η λήψη αγωγής σε αυτό το στάδιο μπορεί να είναι ευεργετική αν περνάς κάποια σοβαρή νόσο που επηρεάζει το ανοσοποιητικό σου. Αν ξεκινήσεις αγωγή αυτή τη στιγμή δεν είναι ξεκάθαρο αν θα πρέπει να συνεχίσεις να την παίρνεις επ' αόριστο. Υπάρχει επίσης η πιθανότητα αν είχες συμπτώματα να ξαναεμφανιστούν όταν σταματήσει η θεραπεία.

Αν έχεις χρόνια λοίμωξη χωρίς όμως συμπτώματα HIV (ασυμπτωματικός φορέας)

Το ιδανικό είναι να ξεκινήσεις αγωγή πριν τα Τ4 κύτταρά σου πέσουν κάτω από 200. Αν ξεκινήσεις αγωγή με Τ4 κάτω από 200, είναι πιο πιθανό να έχεις σοβαρά προβλήματα με την υγεία σου ή ακόμη και να πεθάνεις στο προσεχές διάστημα.

Όταν έχεις περισσότερα Τ4 τα πράγματα είναι λιγότερο ξεκάθαρα. Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι δεν υπάρχει διαφορά μεσοπρόθεσμα αν θα αρρωστήσεις αν ξεκινήσεις αγωγή με Τ4 πάνω από 200. Συνεπώς, το πότε θα ξεκινήσεις θα εξαρτηθεί:

• από το ύψος του ιικού σου φορτίου,

• την ταχύτητα με την οποία πέφτουν τα Τ4 σου,

• την ικανότητα σου να ακολουθήσεις πιστά την αγωγή,

• την παρουσία συμπτωμάτων,

• την παρουσία ταυτόχρονης λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας C

• τις επιθυμίες σου.

Αν έχεις υψηλό ιικό φορτίο και δεν παίρνεις αγωγή, χάνεις Τ4 κύτταρα πολύ πιο γρήγορα (τα καταστρέφει ο HIV) και διατρέχεις μεγαλύτερο κίνδυνο να αρρωστήσεις ή να πεθάνεις μεσοπρόθεσμα. Αυτός είναι ένας λόγος να επιλέξεις να ξεκινήσεις αγωγή νωρίτερα.

Μπορείς επίσης να επιλέξεις να ξεκινήσεις νωρίς την αγωγή αν είσαι ταυτόχρονα μολυσμένος με τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV), καθώς η ηπατική νόσος χειροτερεύει όταν τα Τ4 κύτταρα είναι χαμηλά.

Το να καθυστερήσεις να αρχίσεις τη θεραπεία έχει μερικά πλεονεκτήματα: μειώνει την πιθανότητα να εμφανίσεις μακροπρόθεσμες παρενέργειες από τα φάρμακα καθώς και το να αναπτύξει ο ιός ανθεκτικότητα. Οι θεραπείες του μέλλοντος μπορεί να είναι πιο εύκολες στη λήψη, λιγότερο τοξικές και πιθανώς πιο αποτελεσματικές έναντι του HIV.

Γενικά, τα καλύτερα αποτελέσματα της αντιρετροϊικής αγωγής φαίνονται με το πρώτο σχήμα (συνδυασμό) που παίρνει κανείς, οπότε το να αρχίσεις πολύ νωρίς ή με όχι πολύ αποτελεσματικό φαρμακευτικό σχήμα δεν είναι η καλύτερη επιλογή.

Αν ο γιατρός σου σε έχει συμβουλέψει να ξεκινήσεις αγωγή αλλά επιλέγεις να μην το κάνεις, τότε θα πρέπει να ελέγχεις πιο συχνά από το συνηθισμένο τεστ για Τ4 και ιικό φορτίο (κάθε δύο μήνες) και να είσαι έτοιμος να αναθεωρήσεις την απόφασή σου ανάλογα με τα αποτελέσματα.

Αν έχεις συμπτώματα HIV ή AIDS

Όλοι όσοι έχουν συμπτώματα HIV (βλέπε Πίνακα 2) και έχουν Τ4 κύτταρα σταθερά κάτω από 200 ή έχουν προηγουμένως διαγνωσθεί με AIDS ή κάποιο σοβαρό ή επαναλαμβανόμενο σύμπτωμα HIV, θα πρέπει να ξεκινήσουν αγωγή. Αν είσαι σε αυτό το στάδιο τότε διατρέχεις υψηλό κίνδυνο να εμφανίσεις τις λεγόμενες «ευκαιριακές λοιμώξεις». Αυτές είναι λοιμώξεις που κανονικά δεν εμφανίζονται σε υγιή άτομα, αλλά μόνον αν το ανοσοποιητικό σύστημα έχει εξασθενήσει και τότε μπορεί να βάλουν τη ζωή σου σε κίνδυνο.

Μια πιθανή εξαίρεση είναι τα άτομα που έχουν ταυτόχρονα και φυματίωση. Υπάρχουν πιθανές αλληλεπιδράσεις μεταξύ αντιρετροϊικών και των αντιφυματικών φαρμάκων. Γι' αυτό, πολλοί γιατροί προτείνουν την καθυστέρηση της αγωγής με HAART μέχρις ότου ο ασθενής έχει λάβει θεραπεία φυματίωσης επί τουλάχιστον 2 μήνες. Παρομοίως, αν νοσήσεις με φυματίωση όσο παίρνεις HAART, ίσως σου προταθεί να διακόψεις την αντιρετροϊική αγωγή για τους δύο πρώτους μήνες της αντιφυματικής αγωγής.

Πίνακας 2: Ποια είναι τα συμπτώματα HIV;

Με τι φάρμακα να ξεκινήσεις τη θεραπεία

Η τυπική αντιρετροϊική αγωγή για όσους την παίρνουν πρώτη φορά περιλαμβάνει ένα συνδυασμό τριών αντιρετροϊικών (λέγεται επίσης «αγωγή κοκτέιλ». Σε μερικές, ειδικές περιπτώσεις μπορεί να υπάρχουν αποκλίσεις, για παράδειγμα αν είσαι έγκυος και παίρνεις αγωγή ή αν έχεις πολύ υψηλό ιικό φορτίο και πρέπει να πάρεις περισσότερα από τρία φάρμακα για να πετύχεις ισχυρή αντιρετροϊική δράση (καταστολή του ιού).

Οι περισσότεροι γιατροί πιστεύουν ότι είναι καλύτερο να ξεκινούν με έναν συνδυασμό που περιλαμβάνει έναν μη-νουκλεοσιδικό αναστολέα της ανάστροφης μεταγραφάσης (NNRTI) ή έναν «ενισχυμένο» αναστολέα πρωτεάσης.

Ο «ενισχυμένος» αναστολέας πρωτεάσης πρέπει να λαμβάνεται σε συνδυασμό με δύο νουκλεοσιδικούς/νουκλεοτιδικούς αναστολείς ανάστροφης μεταγραφάσης (NRTI). Υπάρχουν και έτοιμοι συνδυασμοί που κυκλοφορούν στο εμπόριο, οι οποίοι περιλαμβάνονται σε ένα ενιαίο χάπι, οπότε μειώνεται ο συνολικός αριθμός χαπιών:

• Truvada: Tenofovir + FTC σε ενιαίο χάπι.
• Kivexa: Abacavir + 3TC σε ενιαίο χάπι.
• Combivir: AZT + 3TC σε ενιαίο χάπι.
• Trizivir: AZT + 3TC + abacavir σε ενιαίο χάπι.
• Atripla: efavirenz + tenofovir + emtricitabine σε ενιαίο χάπι.

Ωστόσο, το AZT έχει συσχετιστεί με μεταβολές στην κατανομή του σωματικού λίπους (λιποδυστροφία) και ο γιατρός σου θα πρέπει να σε ενημερώσει για τον κίνδυνο να συμβεί αυτό, καθώς και τις παρενέργειες που μπορεί να προκαλέσουν τα abacavir και tenofovir, πριν αποφασίσεις ποια φάρμακα να πάρεις.

Πίνακας 3: Κατηγορίες Αντιρετροϊικών φαρμάκων

Δύο NRTI (νουκλεοσιδικά/νουκλεοτιδικά ανάλογα) συν ένα NNRTI

• Αν ξεκινάς αντιρετροϊική αγωγή για πρώτη φορά, προτείνουμε να πάρεις ένα συνδυασμό δύο νουκλεοσιδικών/νουκλεοτιδικών αναλόγων και ενός NNRTI.

Τα NNRTI έχουν λιγότερες παρενέργειες σε σχέση με τους αναστολείς πρωτεάσης. Αυτό σε συνδυασμό με την εύκολη λήψη τους είναι ο κύριος λόγος που οι περισσότεροι γιατροί επιλέγουν σχήματα με NNRTI για όσους πρωτοξεκινάνε αντιρετροϊική αγωγή. Το κύριο μειονέκτημα τους είναι ότι είναι πολύ εύκολο να αναπτύξει ο ιός ανθεκτικότητα στο efavirenz και/ή στο nevirapine. Σε αυτή την περίπτωση χορηγείται το πιο καινούργιο etravirine.

Αν επιλέξεις να πάρεις ένα NNRTI, το συνηθέστερο φάρμακο που δίνεται είναι το efavirenz (Sustiva) εκτός αν είσαι γυναίκα και σκέφτεσαι να μείνεις έγκυος. Εναλλακτικά μπορεί να σου δώσουν το nevirapine (Viramune). Για να μειωθεί ο κίνδυνος σοβαρών παρενεργειών δεν πρέπει να ξεκινάς με nevirapine αν είσαι άντρας με Τ4 πάνω από 400 ή γυναίκα με Τ4 πάνω από 250.

Δύο NRTI (νουκλεοσιδικά/νουκλεοτιδικά ανάλογα) συν ένας «ενισχυμένος» αναστολέας πρωτεάσης

• Αν ξεκινάς αντιρετροϊική αγωγή μια από τις επιλογές σου είναι να πάρεις ένα συνδυασμό δύο νουκλεοσιδικών/νουκλεοτιδικών αναλόγων και ενός «ενισχυμένου» αναστολέα πρωτεάσης.

«Ενισχυμένοι» αναστολείς πρωτεάσης λέγονται αυτοί που συνδυάζονται με μια επιπλέον μικρή ποσότητα ritonavir. Αυτός ο συνδυασμός αυξάνει τα επίπεδα του αναστολέα πρωτεάσης στο αίμα και σου επιτρέπει να παίρνεις λιγότερα χάπια και μικρότερες δόσεις, πράγμα που βελτιώνει την τήρηση της αγωγής (τη σωστή λήψη των χαπιών).

Οι ενισχυμένοι αναστολείς πρωτεάσης επιπλέον έχουν ισχυρή αντιρετροϊική δράση και δεν αφήνουν τον ιό να αναπτύξει ανθεκτικότητα. Τα κύρια μειονεκτήματα των συνδυασμών που περιέχουν αναστολείς πρωτεάσης είναι ότι μπορεί να προκαλέσουν μακροπρόθεσμες παρενέργειες και είναι πιο απαιτητικοί στη σωστή τήρηση της αγωγής.

Αν επιλέξεις να πάρεις ενισχυμένο αναστολέα πρωτεάσης, το πιθανότερο είναι ο γιατρός σου να προτείνει το lopinavir/ritonavir (Kaletra). Άλλες επιλογές είναι το saquinavir/ritonavir (Invirase 500mg) και το fosamprenavir/ritonavir (Telzir). Επί του παρόντος, ο συνδυασμός atazanavir/ritonavir (Reyataz) δεν προτείνεται για ξεκίνημα αγωγής (θεραπεία πρώτης γραμμής).

Τρία NRTI (νουκλεοσιδικά/νουκλεοτιδικά ανάλογα)

Αν πρωτοξεκινάς αγωγή δεν συνιστάται να πάρεις συνδυασμό τριών νουκλεοσιδικών /νουκλεοτιδικών αναλόγων, ακόμα και αν έχεις χαμηλό ιικό φορτίο (εκτός από μερικές ειδικές περιπτώσεις).

Νουκλεοσιδικά/νουκλεοτιδικά ανάλογα σαν κεντρικός άξονας της αγωγής

Δεν είναι γνωστό ποιος συνδυασμός νουκλεοσιδικών/νουκλεοτιδικών αναλόγων είναι πιο αποτελεσματικός για να χρησιμοποιηθεί ως βασική, κύρια αγωγή. Πάντως, λόγω των παρενεργειών του, το d4T δεν συστήνεται ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Υπάρχουν επίσης ανησυχίες ότι το ΑΖΤ μπορεί να προκαλέσει λιποδυστροφία και επί του παρόντος συστήνεται να μην περιλαμβάνεται στη θεραπείας πρώτης γραμμής. Αν αυτή την περίοδο παίρνεις ΑΖΤ θα πρέπει να συζητήσεις με τον γιατρό σου το ενδεχόμενο να το αλλάξεις με abacavir ή tenofovir.

Τα ΑΖΤ, abacavir και tenofovir έχουν όλα παρενέργειες τις οποίες πρέπει να σου εξηγήσει ο γιατρός σου πριν πάρεις οποιαδήποτε απόφαση.

Αν είχες λοίμωξη από ιό ηπατίτιδας Β ταυτόχρονα με το HIV, τότε προτείνουμε να πάρεις FTC/tenofovir ή 3TC, καθώς αυτά τα φάρμακα είναι ενεργά έναντι και των δύο ιών (ηπατίτιδας Β και HIV).

Φύλο και φυλή

Στην Ελλάδα και άλλες αναπτυγμένες χώρες, το HIV ήταν αρχικά μια νόσος που έπληττε κυρίως ομοφυλόφιλους άνδρες. Αυτό αλλάζει και ολοένα αυξάνονται οι αριθμοί γυναικών στην Ελλάδα που διαγιγνώσκονται με HIV. Παρόλο που υπάρχουν διαφορές στις τιμές των κυττάρων Τ4 και του ιικού φορτίου ανάμεσα σε άντρες και γυναίκες, είναι γνωστό ότι η HAART είναι αποτελεσματική εξίσου και στα δύο φύλα, αλλά οι παρενέργειες της αγωγής μπορεί να επηρεάσουν διαφορετικά τους άντρες και τις γυναίκες. Επιπλέον, αν σκέφτεσαι να μείνεις έγκυος μπορεί να επηρεάσει τι φάρμακα θα πάρεις.

Η HAART λειτουργεί καλά ανεξάρτητα από τη φυλετική προέλευση αλλά οι πιθανότητες να εκδηλωθούν ορισμένες παρενέργειες (για παράδειγμα, λιποδυστροφία) μπορεί να εξαρτώνται από την φυλετική σου καταγωγή.

Τήρηση

Για να πετύχει η αντιρετροϊική σου θεραπεία απαιτείται μεγάλος βαθμός συμμόρφωσης από την πλευρά σου. «Τήρηση» σημαίνει να παίρνεις τα αντιρετροϊικά σου φάρμακα ακριβώς όπως σου συνταγογραφήθηκαν, χωρίς χαμένες ή αργοπορημένες δόσεις και τρώγοντας το σωστό είδος φαγητού τη σωστή ώρα (αν αυτό είναι απαραίτητο). Το να ξεχνάς δόσεις, ακόμα και σπάνια, μπορεί να οδηγήσει σε αποτυχία των φαρμάκων. Δεν πρέπει να χάνεις πάνω από μία δόση το μήνα, αν παίρνεις φάρμακα μια φορά τη μέρα ή δύο δόσεις το μήνα, αν παίρνεις τα αντιρετροϊικά σου δύο φορές ημερησίως.

Είναι πιο πιθανό να τηρήσεις την αγωγή σου αν έχεις συμμετάσχει στις αποφάσεις για τη θεραπεία σου και είσαι αποφασισμένος να την πάρεις. Η επιτυχία της αγωγής σου εξαρτάται από την τήρηση και η τήρηση εξαρτάται από τα ακόλουθα ζητήματα, τα οποία πρέπει να λάβεις υπόψη όταν ξεκινάς ένα νέο αντιρετροϊικό σχήμα:

• Τι κίνητρα έχεις να ξεκινήσεις και να συνεχίσεις τη θεραπεία.

• Πόσο κατανοείς την ανάγκη για τήρηση της αγωγής και τον κίνδυνο να αναπτυχθεί ανθεκτικότητα στα φάρμακα.

• Πώς θα επιδράσει η θεραπεία στον τρόπο ζωής σου.

• Πόσα ξέρεις για την πιθανότητα να εμφανιστούν παρενέργειες και τι μπορείς να κάνεις για να τις αντιμετωπίσεις.

• Αν έχεις καταλάβει καλά τους κινδύνους και τα οφέλη της θεραπείας.

• Αν έχεις λάβει όλες τις πληροφορίες που χρειάζεσαι ώστε να παίρνεις τη θεραπεία σου σωστά, συμπεριλαμβανομένων και γραπτών οδηγιών.

Περίληψη

• Όταν είσαι οροθετικός χρειάζεσαι εξατομικευμένη φροντίδα, που να αφορά ειδικά τη δική σου περίπτωση.

• Τα υπάρχοντα φάρμακα κατά του HIV δεν τον εξαλείφουν από το σώμα σου.

• Δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για το πότε είναι καλύτερο να ξεκινήσεις αντιρετροϊική αγωγή. Οι αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται σε εξατομικευμένη βάση σε συνεργασία με τον γιατρό σου.

• Αν έχεις κάποια νόσο εξαιτίας του HIV ή έχεις χαμηλά Τ4, συνιστούμε να αρχίσεις να παίρνεις αντιρετροϊικά φάρμακα.

• Δεν είναι ξεκάθαρο ποιος είναι ο καλύτερος συνδυασμός με τον οποίο να ξεκινήσεις. Επί του παρόντος, αν ξεκινάς αντιρετροϊική αγωγή για πρώτη φορά σου συστήνεται να πάρεις ένα συνδυασμό δύο NRTI και ενός NNRTI ή δύο NRTI και ενός «ενισχυμένου» αναστολέα πρωτεάσης. (ΝRTI = νουκλεοσιδικά ανάλογα της αντίστροφης μεταγραφάσης NNRTI = μη νουκλεοσιδικά ανάλογα της αντίστροφης μεταγραφάσης).

• Αν η αντιρετροϊική αγωγή δεν καταφέρνει να κρατήσει το ιικό φορτίο σου σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα πρέπει να την αλλάξεις, αν υπάρχουν άλλα φάρμακα διαθέσιμα που να μπορούν να το πετύχουν.

• Αν έχεις ήδη πάρει πολλά διαφορετικά αντιρετροϊικά φάρμακα χρειάζονται ειδικές στρατηγικές θεραπείας.

• Για να δράσουν, πρέπει παίρνεις τα αντιρετροϊικά φάρμακα σωστά. Είναι πιθανότερο να τα παίρνεις σωστά αν έχεις συμμετάσχει στις αποφάσεις για τη θεραπεία και έχεις υποστήριξη στη λήψη της αγωγής.

• Το φύλο σου και η φυλετική σου καταγωγή ίσως επηρεάσουν το τι αντιρετροϊικά μπορείς να πάρεις, καθώς και τον κίνδυνο για ορισμένες παρενέργειες.